Психолог или психиатр кого выбрать

В последнее время коллеги-психиатры, с которыми работаем в паре, стали жаловаться, что у них завал клиентов, и очереди на месяц и больше. 
С одной стороны, хорошо, что квалифицированные специалисты востребованы, с другой они жалуются, что большая часть клиентов – это не их клиенты, им было бы достаточно психологической терапии (куда они их и отправляют). Собственно, ничего страшного, но пока прием занят такими кейсами, туда могут не попасть другие люди, которым фарм поддержка нужна срочно, потому что очередь...
Мне кажется, такая волна обращений – это побочный эффект психообразования, которое все больше распространяется в интернете. 

Психообразование - безусловное благо, так как учит нас обращать внимание на свое психическое здоровье и не игнорировать проблемы. С другой стороны может приводить к гиперсамодиагностике, когда людям, особенно с высоким уровнем катастрофизации, кажется, что все, караул, помогут только таблетки.
На самом деле – нет. Даже при послеродовой депрессии, о которой сейчас, наверно, больше всего пишут, не обязательно требует лечения таблетками. Во многих случаях хороший эффект дает и психологическая терапия.
Формально, психотерапией могут заниматься в нашей стране только врачи-психотерапевты, но по факту многие психологи имеют соответствующее обучение и квалификацию, и на практике часто практикуют как психотерапевты (без выписки лекарств).
По современным исследованиям в области психотерапии, проведенными как ВОЗ, так и Министерством здравоохранения США когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее эффективным средством лечения большинства душевных расстройств.
В западной психотерапии когнитивно-поведенческая терапия (CBT) является наиболее распространенной техникой лечения, показывающей хорошие результаты в относительно короткий срок.
Более 300 рандомизированных контролируемых исследований, с участием около 20 000 человек подтверждает эффективность КПТ для терапии различных расстройств.
Один мета-анализ свидетельствует о более высокой эффективности КПТ при перинатальной депрессии по сравнению с группой сравнения (Sockol, Epperson, & Barber, 2011), второе исследование указывает на эффективность КПТ в лечении постнатальной депрессии (Dennis, & Hodnett, 2007). В мета-анализах так же указывается на более высокую эффективность комбинированного лечения постнатальной депрессии по сравнению с терапией только антидепрессантами (Bledsoe and Grote, 2006).
В 77 исследованиях на 2004 год (среди которых 40 рандомизированных контролируемых) показано, что КПТ равно эффективна антидепрессантам группы СИОЗС в отношении количества пациентов, которые достигли ремиссии (данные National Collaborating Centre for Mental Health, London, 2004). Степень редукции симптомов была не зависима от степени их выраженности. Процент людей, которые прекращали КПТ был ниже, чем тех, что прекращали терапию антидепрессантами по разным причинам. Совмещение КПТ и фармакотерапии при депрессиях умеренной/тяжелой степени, а так же повторных и резистентных депрессиях было существенно более эффективно, чем монотерапия антидепрессантами.
Когнитивно-поведенческая терапия включена практически во все современные протоколы лечения депрессии, рекомендации американской академии детской и подростковой психиатрии при терапии депрессии (ААСАР, 2007). Последние рекомендации NICE, 2009:
- при депрессии легкой степени методом выбора считать КПТ (терапии низкой интенсивности (ТНИ), компьютеризированное КПТ, программа самопомощи основанная на техниках КПТ);
- при депрессии умеренной степени и депрессии выраженной степени тяжести, методом выбора является фармакотерапия антидепрессантами (SSRI) или на выбор клиентов — КПТ (терапия высокой интенсивности (ТВИ), или интерперсональная терапия;
- при профилактике рецидивов депрессии методом выбора психологического вмешательства является КПТ.
Первая линия лечения тревожных расстройств – также КПТ (Hofmann & Smits, 2008). Она оказывает значительный положительный эффект и на вторичные симптомы: на нарушения сна и формирование чувствительности к тревоге («страх страха») (Ghahramanlou, 2003)
КПТ демонстрирует среднюю и высокую силу эффекта в отношении лечения социальной фобии, при этом значительные улучшения наблюдаются как сразу после окончания лечения, так и в отдаленном периоде (Powers, Sigmarsson, & Emmelkamp, 2008, Gil, Carrillo, & Meca, 2001). В отдаленном периоде КПТ демонстрирует свое очевидное превосходство над психофармакотерапией (Fedoroff & Taylor, 2001).
Применение КПТ при лечении панических атак превосходит медикаментозное лечение по эффективности (Mitte, 2005)
КПТ равноэффективно с фарматерапией при лечении генерализированного тревожного расстройства (Eddy, Dutra, Bradley, & Westen, 2004)
При бессоннице также эффективна когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (Irwin et al., 2006, Health Psychol; Morin et al., 2006 , Sleep; Murtagh & Greenwood, 1995 , J Consult Clin Psychol). Она рекомендуется в качестве стандартного лечения первой линии при бессоннице в соответствии с опубликованными клиническими рекомендациями Целевой группы по хронической бессоннице Американской академии медицины сна (Schutte Rodin et al., 2008 , J of Clin Sleep Med)
Протокол КПТ при нарушениях сна признан в качестве способа лечения первого выбора от бессонницы, поскольку в исследованиях его применения оказалось таким же эффективным, как и лекарства для кратковременного лечения, и, вероятно, имеющим более длительный эффект. (NIH Consens and State Sci Statements, 2005)
В метаанализах 2014-15 годов приводятся данные, что в результате прохождения когнитивно-поведенческой терапии инсомнии у 70-80% пациентов достигается клинически значимое уменьшение симптоматики инсомнии, латентность сна уменьшается на 39,5-43%, количество периодических пробуждений уменьшается на 30-73%, время бодрствования после начала сна уменьшается на 46%, общее время сна увеличивается на 8-9,4%, и результаты лечения сохраняются на протяжении от 3 недель до 3 лет (Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis James M Trauer, Mary Y Qian, Joseph S Doyle, Shantha M W Rajaratnam, David Cunnington, 2015;  A meta-analysis of group cognitive behavioral therapy for insomnia Erin A Koffel , Jonathan B Koffel , Philip R Gehrman, 2014)
Есть старенькое, но любопытное исследование 2000 года, в котором хоть и было немного участников – всего 312, но данные собирались аж в течение 9 лет: Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. D H Barlow , J M Gorman, M K Shear, S W Woods (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10815116/) Основные выводы из него:
- клиенты из группы только фарматерапии чаще бросали лечение из-за побочек, чем те, кто получал только психотерапевтическое лечение, к тому же количество рецидивов в этой группе было у 40% тех, кто вылечился
- клиенты из группы только КПТ в 5 раз реже бросали лечение, улучшение наступало немного чаще, чем у тех, кто принимал таблетки, и рецидив случился всего у 18%
- клиенты, которые получали и лекарство, и психотерапию, справились с симптомами панического расстройства лучше первых двух групп, и при этом количество прекративших лечение было таким же, как в группе тех, кто был в группе только психотерапии, но рецидивы случились у 42%, фактически столько же, сколько в группе только фарматерапии
- у клиентов, кто получал КПТ и плацебо, результаты были такими же, как у предыдущей группы, но с рецидивом столкнулись только 17%
Если очень упростить эти результаты, то получим следующее: таблетки помогают быстро, но люди могут искать ту самую «волшебную таблеточку», которая все сделает за них, а так не бывает. Лекарство купирует симптом, а терапия учит справляться с ситуацией. Если совсем тяжело, то лекарства + терапия позволяют осваивать новые навыки в облегченном режиме, так проще и быстрее, но у этого есть обратная сторона. Освоенного «в тренировочном режиме» навыка может не хватить для успешного преодоления жизненных ситуаций «в полевых условиях» без прикрытия лекарств. 
И здесь уже начинает играть существенную роль квалификация психиатра и психолога, с которыми вы работаете, потому что это их задача – подобрать комбо из фарматерапии и методов психологической терапии, которые и помогут быстро улучшить качество жизни, и закрепить эти улучшения так, чтобы потом можно было успешно справляться со стрессом уже без таблеток, без неприятных спецэффектов в виде рецидива (хотя от этого никто не застрахован, они таки иногда случаются).
С чего же начать? Думаю, что логичнее всего начать с честного ответа на вопрос: «Живу ли я ту жизнь, которая видится мне достойной жить и достойной делиться с другими?»
Чаще всего пишут о психиатрических препаратах, приравнивая их к антидепрессантам. Но у психиатров большой набор современных лекарства, которые могут помочь не только в случае депрессии. Сильная тревога, ПТСР, другие состояния тоже могут требовать фарм поддержки. В конце концов, таблетки могут помочь и людям, которые живут с постоянным перегрузом, и психика уже не вывозит на собственных ресурсов.
Хорошо, что сейчас много доступных для самодиагностики тестов онлайн. Но ни один тест не заменяет клинической беседы и не учитывает текущий жизненный контекст. То есть, если вы видите у себя по Эдинбургской шкале, например, высокие баллы, совсем не обязательно, что у вас именно депрессия. Но, скорее всего, какие-то вопросы с ментальным благополучием (вернее Неблагополучием) есть. И это повод не терпеть, а обратиться за профессиональной помощью.
Важно помнить, что любой метод психотерапии может быть только поддерживающим при наличии серьезного ментального заболевания, если потерян контакт с реальностью, если дезадаптация уже охватывает все сферы жизни.
Итого: сравнивать, что лучше: таблетки или психотерапия, дело неблагодарное. Не смотря на исследования, в каждом конкретном случае может быть лучше одно, другое или сочетание того или другого. Не существует волшебных таблеток, которые сразу «раз и помогут». Не существует такой психотерапии, при которой никогда не нужна фарм поддержка – бывает, что без нее не обойтись, и тогда психолог уже просит дойти до психиатра.
В круг задач психолога входит, в том числе, понять, есть ли признаки эндогенной проблемы. Пока еще не придумали такие анализы, чтобы точно сказать – есть изменения биохимии организма или нет. Но, как правило, определенный набор признаков в каждом конкретном случае есть, которые выявляются в ходе клинического интервью. Иногда это видно сразу, иногда выявляется в ходе отслеживания реакции во времени, но грамотный психолог с очень небольшой вероятностью такие признаки пропустит и не перенаправит к психиатру, потому что в тандеме и психологу работать проще, и клиенту легче, и в итоге меньше денег на психотерапию уходит.

Психолог Ольга Родичева

Психолог или психиатр: как выбрать к кому обращаться, если вам плохо?

Встречи проходят On-line (в приложении zoom)

Когнитивно-поведенческий психолог, mindfulness тренер